Infección por VIH y SIDA

Infección por VIH y SIDA

Candidiasis pseudomembranosa en paciente HIV+

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se informó por primera vez en 1981 en hombres homosexuales jóvenes. La infección por VIH es una enfermedad debida al VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana). Se transmite principalmente a través del contacto sexual ya través de la sangre o hemoderivados. La Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control de Enfermedades han sugerido que el SIDA (la expresión más extrema de la infección por VIH) por definición debe cumplir con los siguientes criterios estrictos: una o más enfermedades oportunistas (virales, bacterianas, fúngicas, protozoarias y infecciones helmínticas, neoplasias, como el sarcoma de Kaposi, linfoma limitado al cerebro, linfoma no Hodgkin y otros) diagnosticados por métodos confiables, que son al menos moderadamente indicativos de una inmunodeficiencia celular subyacente, ausencia de todas las causas subyacentes conocidas de inmunodeficiencia celular otras que la infección por VIH, y la ausencia de todas las demás causas de resistencia reducida reportadas como asociadas con al menos una de esas infecciones oportunistas. Sin embargo, a pesar de estos criterios, el diagnóstico de SIDA debe excluirse en pacientes con: resultados negativos en las pruebas de anticuerpos séricos contra el VIH, cultivo negativo para el VIH, número normal o alto de linfocitos T auxiliares y proporción normal o alta de T-. auxiliar de los linfocitos T supresores. El espectro de infecciones por VIH es extremadamente amplio. En un extremo está el SIDA en toda regla y en el otro están las personas clínicamente sanas que portan antígenos o anticuerpos del VIH. Entre estos dos extremos se encuentran los pacientes que presentan diversas manifestaciones clínicas y de laboratorio de la infección por VIH, denominados pacientes con el complejo relacionado con el SIDA (ARC) y el síndrome de linfadenopatía crónica (LAS). En 1986, el CDC sugirió un sistema de clasificación para las manifestaciones de la infección por VIH en cuatro grupos: infección aguda (grupo 1), infección asintomática (grupo 1I), linfadenopatía generalizada persistente (grupo 111) y otras enfermedades (grupo IV); este último incluye cinco subgrupos. En 1993, el CDC sugirió un sistema de clasificación revisado de la infección por VIH para adolescentes y adultos. Los pacientes se clasifican según las condiciones clínicas asociadas con la infección por VIH y los recuentos de linfocitos T CD4+. El principal grupo de alto riesgo de infección por VIH comprende, en la mayoría de las áreas, hombres homosexuales y bisexuales (50-60%), pero también drogadictos, hemofílicos que han recibido hemoderivados no analizados, contactos heterosexuales de personas de alto riesgo y receptores de transfusiones.

Candidiasis eritematosa en paciente HIV+

Las manifestaciones orales son principalmente el resultado de la inmunodeficiencia celular inducida por la infección por VIH y pueden dividirse en cuatro grupos principales: infecciones, neoplasias, trastornos neurológicos y lesiones de causa desconocida.

Estas lesiones orales pueden representar manifestaciones tempranas o tardías de la enfermedad, aunque su prevalencia, así como el valor diagnóstico y/o pronóstico necesitan una evaluación adicional.

Infecciones

Las enfermedades orales infecciosas pueden ser fúngicas, virales y bacterianas. De las infecciones fúngicas, la candidosis oral es una característica temprana y común que ocurre en alrededor del 50-70% de los pacientes infectados por el VIH.

La candidiasis pseudomembranosa y eritematosa son las variantes más comunes. La variante pseudomembranosa se caracteriza clínicamente por manchas blancas o amarillas de placas que se pueden limpiar y pueden ubicarse en cualquier parte de la boca. La variante eritematosa se caracteriza por un área roja sin placas o manchas blancas removibles, que generalmente se localiza en el dorso de la lengua y el paladar.

Candidiasis eritematosa palatina en infección por HIV

Ambos tipos tienen casi la misma probabilidad de manifestarse. Además, la queilitis angular a menudo se asocia con Candida albicans y puede verse en pacientes infectados por el VIH. Los diferentes tipos de candidiasis pueden coexistir en un mismo paciente.

Rara vez se pueden observar otras infecciones fúngicas como histoplasmosis, criptococosis, mucormicosis, geotricosis y aspergilosis con manifestaciones orales. El herpes simple intraoral y labial es una infección viral oral relativamente frecuente.

La tasa de prevalencia es de aproximadamente 5 -10%. El herpes zoster oral es una ocurrencia rara en pacientes infectados por el VIH.

También pueden ocurrir lesiones orales asociadas con el virus del papiloma humano (VPH), como condiloma acuminado, verruga vulgar e hiperplasia epitelial focal. Recientemente también se han notificado casos esporádicos de ulceraciones orales por citomegalovirus. También puede ocurrir molusco contagioso perioral. La leucoplasia vellosa es una característica común de la mucosa oral que se ha descrito entre todos los grupos de alto riesgo de infección por VIH. La leucoplasia vellosa puede ser un signo clínico temprano y un indicador confiable de infección por VIH y es un predictor del desarrollo posterior de SIDA. En raras ocasiones, se han notificado casos de leucoplasia vellosa en sujetos inmunodeprimidos después de un trasplante de órganos. La prevalencia de la leucoplasia vellosa en pacientes infectados por el VIH aún no está completamente documentada y varía del 20 al 36% o más.

Queilitis Angular, infección por VIH

Aunque la etiología exacta y la patogenia de la lesión siguen sin estar claras, el virus de Epstein-Barr parece desempeñar un papel importante.

Clínicamente, la leucoplasia vellosa se presenta como una mancha blanquecina y levemente elevada, no removible de la lengua, a menudo bilateral.

Característicamente, la superficie de la lesión es corrugada con una orientación vertical, pero también pueden verse lesiones planas y lisas. Las lesiones pueden extenderse a la superficie ventral y al dorso de la lengua. Además, muy raramente pueden ocurrir lesiones en otros sitios orales. Su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros y no se puede utilizar para predecir el estadio de la infección por el VIH.

Entre las infecciones bacterianas, la enfermedad periodontal es relativamente común en personas infectadas por el VIH.

La enfermedad periodontal relacionada con el VIH se clasifica en tres formas: gingivitis asociada al VIH (eritema gingival lineal), periodontitis asociada al VIH (periodontitis necrosante) y gingivitis necrosante.

Clínicamente, la gingivitis asociada al VIH (VIH-G) se caracteriza por una banda de color rojo fuego a lo largo del margen de la encía (Fig. 212). La lesión no responde a las medidas de control de placa ni al alisado y raspado radicular. El sangrado gingival puede ocurrir espontáneamente o al sondaje.

Herpes labial en paciente hemofílico, VIH+

Clínicamente, la periodontitis asociada al VIH (HIVP) se caracteriza por ulceración y necrosis de los tejidos blandos y una rápida destrucción del aparato de inserción periodontal. El sangrado espontáneo y el dolor intenso y profundo son comunes. La condición no responde al tratamiento periodontal convencional. La periodontitis asociada al VIH suele estar localizada, aunque los casos graves pueden generalizarse.

Clínicamente, la gingivitis necrosante exhibe características similares a las de la gingivitis necrosante observada en pacientes no infectados por el VIH.

La gingivitis necrotizante es temprana y común en pacientes infectados por el VIH con una tasa de prevalencia de 4 a 16%. Se debe considerar la posibilidad de infección por VIH, particularmente si el comportamiento de alto riesgo se asocia con la gingivitis necrotizante. En algunos casos, la gingivitis necrotizante puede progresar a estomatitis necrotizante.

Sarcoma de Kaposi en la mucosa alveolar superior que se presenta como un tumor lobulado en un hombre heterosexual de 48 años con sida

Este último se caracteriza por lesiones ulceronecroticas dolorosas agudas localizadas de la mucosa oral. El hueso subyacente está expuesto o penetrado. La lesión puede extenderse a tejidos contiguos.

Además, rara vez se han notificado infecciones orales con Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Actinomyces israelii y Klebsiella pneumoniae. Recientemente, también se ha descrito angiomatosis bacilar en la boca.

 

Neoplasias

El sarcoma de Kaposi asociado con el SIDA es la neoplasia más común y ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes con SIDA. Suele aparecer en la piel (tronco, palmas, plantas, cara, cabeza y cuello) (Fig. 217). Hasta el 50% de los pacientes de SIDA con sarcoma de Kaposi tienen lesiones orales, y el paladar es el sitio más comúnmente afectado, seguido de la encía. Pueden ocurrir múltiples sitios de compromiso. En algunos casos, la mucosa oral es el único sitio del sarcoma de Kaposi.

Estomatitis necrotizante en un hombre de 30 años con sida. Nótese la extensa necrosis de tejidos blandos más allá de la encía

Clínicamente, las lesiones orales en las primeras fases aparecen como una mácula, pápula o parche rojo o pigmentado. Posteriormente, los tumores lobulados solitarios o múltiples con o sin ulceración pueden ser la característica clínica más prominente. El linfoma no Hodgkin es la segunda neoplasia maligna más común en la infección por VIH. La incidencia de NHL está aumentando rápidamente y se encuentra principalmente en drogadictos por vía intravenosa que son VIH positivos.

Linfoma No Hodgkin en paciente con SIDA

Enfermedad de Hodgkin que se presenta como inflamación gingival inflamatoria ulcerosa en un hombre homosexual de 42 años con SIDA.

La mayoría de los linfomas son de origen de células B. El linfoma no Hodgkin intraoral se presenta clínicamente como tumefacciones inflamatorias, ulcerativas o no, que generalmente afectan la encía y el paladar. Los carcinomas orales de células escamosas y la enfermedad de Hodgkin con lesiones orales se asocian ocasionalmente con el SIDA; sin embargo, no se han establecido las tasas de prevalencia y los riesgos.

 

Trastornos Neurológicos

Los trastornos neurológicos son comunes durante el curso de la infección por VIH y se pueden clasificar en tres grupos: infecciones oportunistas del SNC, tumores y enfermedades relacionadas con el VIH. La parálisis del nervio facial y la neuropatía del trigémino son los trastornos neurológicos más frecuentes que afectan a los nervios craneofaciales en pacientes infectados por el VIH.

 

Lesiones de causa desconocida

En este grupo se incluyen un gran número de lesiones o enfermedades. Las más comunes son: úlceras aftosas recurrentes (tipos menor, mayor y herpetiforme), ulceraciones no especificadas, reacciones a medicamentos (ulcerativo, eritema multiforme; liquenoide, epidermólisis tóxica), púrpura trombocitopénica, enfermedad de las glándulas salivales (hinchazón bilateral o unilateral de las glándulas salivales mayores; sequedad de boca), hiperpigmentación melanótica, síndrome de Reiter, lengua vellosa, queilitis exfoliativa, lengua parcheada y depapilada, y algunas otras.

Infección por VIH, ulceración aftosa importante en la úvula.

En 1990 y 1992, un grupo de trabajo de EC-Clearinghouse sobre problemas orales relacionados con la infección por VIH junto con el centro colaborador de la OMS sobre manifestaciones orales del virus de la inmunodeficiencia propusieron una clasificación de las lesiones orales de la infección por VIH en tres grupos principales: Lesiones fuertemente asociadas con el VIH infección, lesiones menos comúnmente asociadas con la infección por VIH y lesiones posiblemente asociadas con la infección por VIH.

Las lesiones orales fuertemente asociadas con la infección por VIH son la candidiasis, la leucoplasia vellosa, la enfermedad periodontal, sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin.

Pruebas de laboratorio. Los más utilizados son el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), el Western blot y las pruebas de inmunofluorescencia.

Tratamiento. El manejo actual de la infección por VIH implica el uso de medicamentos antirretrovirales (AZT, DDI, DDC) e inmunomoduladores. Se utilizan antibióticos para infecciones secundarias, quimioterapia e interferón para neoplasias.

El tratamiento de las lesiones bucales es sintomático o etiológico, tópico y/o sistémico. El manejo de la infección por VIH requiere un enfoque de equipo y la colaboración con los médicos responsables apropiados y otros trabajadores de la salud.