Enfermedades Genéticas III

Sindrome de  Hiperqueratosis Focal Palmoplantar y de la Mucosa Bucal

 

Introducción. Reconocido como parte de un grupo heterogéneo de trastornos queratodérmicos palmoplantar (PKD), el síndrome de queratosis palmoplantar y gingival focal (FPGKS) es una rara enfermedad hereditaria dominante comunicada por primera vez por Fred et al en 1964 (3), aunque Gorlin caracterizó y definió este síndrome más tarde, en 1976, y desde entonces sólo se han comunicado unos pocos casos, incluyendo casos de generaciones consecutivas afectadas dentro de la misma familia.

El inicio de esta enfermedad se produce generalmente durante la infancia y la pubertad, con tendencia a empeorar a lo largo de la vida.

Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por un engrosamiento de la epidermis de las palmas de las manos y de las plantas de los pies relacionado con la presión, que suele ir acompañado de dolor y de diferentes niveles de afectación y grosor de la piel entre los pacientes, muy probablemente debido al tipo de ocupación, peso, estatura, ejercicio y/o tipo de calzado utilizado por el paciente. Las lesiones orales son placas blancas limitadas a la encía adherida, al paladar duro o a zonas de fricción crónica en la mucosa oral.

Dado que el FPGKS puede confundirse fácilmente con otros tipos de PKD que también expresan alteraciones intraorales, como el síndrome de Papillon-Lefèvre (PLS) (queratodermia palmoplantar con periodontitis), o, lo que es más importante, trastornos que representan una amenaza para la vida del paciente al desarrollar neoplasias malignas, como el síndrome de Howel-Evans (HES) (tilosis con cáncer de esófago), es imprescindible conocer las diferencias clinicopatológicas que ayudan a diferenciar el FPGKS de otras enfermedades, para poder hacer el diagnóstico correcto.

El síndrome de hiperqueratosis palmoplantar focal y de la mucosa oral se hereda como un rasgo autosómico dominante. También se conoce como hiperqueratosis palmoplantar e hiperqueratosis gingival adherida y por muchos otros nombres. El trastorno es poco frecuente y se caracteriza por una hiperqueratosis focal en las zonas que soportan el peso y la presión de las palmas de las manos, las plantas de los pies y la mucosa oral.

La hiperqueratosis marcada de la encía adherida es un hallazgo constante. Sin embargo, otras zonas que soportan presión mecánica o fricción, como el paladar, la mucosa alveolar, el borde lateral de la lengua, la mucosa de la almohadilla retromolar y la mucosa bucal a lo largo de la línea oclusal pueden manifestar hiperqueratosis, presentándose clínicamente como leucoplasia.

La hiperqueratosis aparece en la infancia o en la pubertad. La gravedad de las lesiones hiperqueratósicas aumenta con la edad y varía entre los pacientes, incluso en la misma familia. En raras ocasiones, puede observarse hiperhidrosis, hiperqueratosis y engrosamiento de las uñas.

El diagnóstico diferencial debe incluir la paquioniquia congénita, la disqueratosis congénita, el síndrome de Papillon-Lefevre y el síndrome de leucoplasia oral y carcinoma esofágico.

Tratamiento. No existe ningún tratamiento con éxito seguro, pero los retinoides aromáticos pueden ser útiles ocasionalmente.

 

 Síndrome de Papillon-Lefèvre

 

El síndrome de Papillon-Lefèvre es un trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por manifestaciones cutáneas y orales.

La erupción de los dientes caducos se desarrolla con normalidad, pero se produce una inflamación de los tejidos periodontales, con formación de bolsas periodontales y destrucción ósea. La periodontitis severa provoca la pérdida prematura de todos los dientes caducos hacia el cuarto año de edad. La respuesta inflamatoria cede en esta fase y la encía recupera su aspecto normal. La periodontitis vuelve a desarrollarse con la erupción de los dientes permanentes y provoca su pérdida a los 14 años. La mucosa oral parece normal incluso durante la fase de descomposición periodontal activa.

Las lesiones cutáneas suelen aparecer entre el segundo y el cuarto año de vida y consisten en una hiperqueratosis bien delimitada, enrojecida y escamosa en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Pueden observarse placas rojas escamosas similares en el dorso de los dedos de las manos y de los pies, sobre la tuberosidad tibial y en otras zonas de la piel.

El diagnóstico diferencial debe incluir la periodontitis juvenil, la histiocitosis X, la acatalasia, la hipofosfatasia, la disfasia ectodérmica hipohidrótica, el síndrome de hiperqueratosis focal palmoplantar y de la mucosa oral, otros trastornos que se asocian a la hiperqueratosis palmoplantar, la neutropenia congénita, la neutropenia cíclica, la agranulocitosis, el síndrome de Chediak-Higashi, la leucemia y la diabetes mellitus.

Las lesiones orales se caracterizan por una periodontitis agresiva que conduce a una grave destrucción del hueso alveolar que afecta tanto a la dentición caduca como a la permanente. Debido a la rápida pérdida de hueso, se produce movilidad y migración patológica, lo que da lugar a la pérdida de toda la dentición a una edad mucho más temprana.

Características radiográficas. En la forma localizada, la pérdida vertical de hueso alveolar se observa alrededor del primer molar e incisivo en torno a la edad de la pubertad en pacientes por lo demás sanos. Una pérdida ósea alveolar en forma de arco se extiende desde la superficie distal del segundo premolar hasta la superficie mesial del segundo molar, y hay un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Esta formación de bolsas "verticales", con una pérdida ósea a menudo más extensa en un diente que en el adyacente, difiere del tipo de pérdida ósea "horizontal" que se observa en la periodontitis crónica. En la periodontitis crónica, muchos dientes se ven afectados en el mismo grado, por lo que la pérdida ósea parece ser "horizontal". En la forma generalizada, la pérdida ósea puede variar desde la afectación de uno o dos dientes hasta un número máximo de dientes.

Características histológicas. Se parecen mucho a las características de la periodontitis crónica.

Tratamiento. Deben administrarse antibióticos en combinación con la eliminación mecánica de la placa y los tejidos periodontales inflamados. La cirugía periodontal debe realizarse con cobertura profiláctica de antibióticos y uso postoperatorio de enjuague bucal de clorhexidina. Es necesario un seguimiento periódico ya que existe la posibilidad de reinfección.

 

 

Acantosis Nigricans

La acantosis nigricans (AN) es una dermatosis inusual, cuyo primer caso documentado se registró en 1889. La acantosis nigricans se divide en dos grandes categorías, benigna y maligna.

Los pacientes con la forma benigna de la acantosis nigricans experimentan muy pocas complicaciones, si es que hay alguna, de sus lesiones cutáneas. Sin embargo, muchos de estos pacientes tienen un estado de resistencia a la insulina subyacente que es la causa de su enfermedad. La acantosis nigricans maligna se asocia a complicaciones importantes porque la neoplasia subyacente suele ser un tumor agresivo (por ejemplo, adenocarcinomas de varios órganos internos, en particular del estómago o linfomas malignos). El tiempo medio de supervivencia de los pacientes con signos de acantosis nigricans maligna es de dos años.

Etiología. La causa definitiva de la acantosis nigricans aún no se ha determinado, aunque se han sugerido varias posibilidades. Lo más probable es que la acantosis nigricans esté causada por factores que estimulan la proliferación de queratinocitos epidérmicos y fibroblastos dérmicos. En la forma benigna de la acantosis nigricans, el factor es probablemente la insulina o un factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) que estimula las células epidérmicas. En la acantosis nigricans maligna, la hipótesis es que el factor estimulante es una sustancia secretada por el tumor o en respuesta al mismo. Los medicamentos exógenos también han sido implicados como factores etiológicos.

Características clínicas. La acantosis nigricans es mucho más frecuente en personas de piel oscura. La incidencia es igual en hombres y mujeres. Las lesiones de la acantosis nigricans benigna pueden estar presentes a cualquier edad, incluso al nacer, aunque se encuentra con más frecuencia en la población adulta. La AN maligna es más frecuente en personas de edad avanzada; sin embargo, se han descrito casos en niños con tumor de Wilms. Las lesiones cutáneas en todas las formas de la enfermedad son similares, aunque la gravedad de las lesiones y su distribución pueden variar de un caso a otro. En general, las lesiones cutáneas varían desde una hiperpigmentación leve y simétrica y una hipertrofia papilar leve de sólo pequeñas áreas parcheadas hasta lesiones fuertemente pigmentadas y agresivamente verrugosas que afectan a gran parte de la piel, especialmente a las axilas, las palmas de las manos y las plantas de los pies, y la cara y el cuello. Las lesiones verrugosas suelen ser pedunculadas. El prurito generalizado también es un hallazgo común.

Manifestaciones orales. La afectación de la mucosa oral se ha descrito en entre el 25 y el 50% de todos los casos de acantosis nigricans. Los hallazgos orales en la forma benigna han sido descritos por Pindborg y Gorlin, y en la forma maligna, por Bang. Estos hallazgos orales en ambas formas parecen ser esencialmente los mismos.

La lengua y los labios parecen estar más frecuentemente afectados y en mayor grado. Hay una hipertrofia de las papilas filiformes que produce una superficie desgreñada y papilomatosa en el dorso de la lengua. Los labios pueden estar agrandados y cubiertos por crecimientos papilomatosos, especialmente en los ángulos de la boca. La mucosa bucal se ve afectada con menos frecuencia, pero generalmente muestra un aspecto blanco aterciopelado con ocasionales lesiones papilares. Pueden observarse hallazgos similares en otras zonas, incluido el paladar (Fig. 19-19B, C, D). Además, se ha informado de un agrandamiento gingival que se asemeja clínicamente a la fibromatosis idiopática.

Hallazgos histológicos. Los hallazgos histológicos son característicos pero no patognomónicos. El examen histológico revela hiperqueratosis, papilomatosis y una ligera acantosis irregular con mínima o ninguna hiperpigmentación. Las papilas dérmicas se proyectan hacia arriba como proyecciones en forma de dedos, con un ocasional adelgazamiento de la epidermis adyacente (Fig. 19-20A, B). Puede haber quistes de pseudocuernos. La decoloración clínica es secundaria a la hiperqueratosis y no al aumento de los melanocitos o a la mayor deposición de melanina.

El diagnóstico diferencial incluye la lengua vellosa y la acantosis nigricans maligna.

Tratamiento. El objetivo de la terapia es corregir el proceso de la enfermedad subyacente. El tratamiento de las lesiones de la Acantosis Nigricans es sólo por razones cosméticas. La corrección de la hiperinsulinemia suele reducir la carga de las lesiones hiperqueratósicas. El pronóstico de los pacientes con Acantosis Nigricans maligna suele ser malo.