Enfermedades Genéticas III

 Disqueratosis Folicular

El disqueratoma verrugoso es una lesión que tiene una marcada similitud histológica con la queratosis folicular pero, a diferencia de esta última, suele ser un foco único aislado. El origen sugerido de la lesión del aparato pilosebáceo parece algo improbable ya que se sabe que ocurren lesiones orales.

Características clínicas. Las lesiones cutáneas se han producido en la cara, el cuero cabelludo o el cuello y la parte superior del tórax en la mayoría de los casos notificados. Casi siempre son lesiones únicas que varían en tamaño de solo 1 a 10 mm de diámetro. Aparecen como nódulos elevados, algo umbilicados, con un borde elevado y que varían en color desde amarillo o marrón hasta gris o negro.

Con frecuencia se presenta drenaje purulento y sangrado.

En un estudio de 80 hombres y 32 mujeres en un grupo de 112 casos de esta lesión revisados, la mayoría ocurrió en adultos de mediana edad o mayores. En casi todos los casos, un examen cuidadoso revelará un cabello que pasa a través de la lesión.

Manifestaciones orales. Las lesiones orales son raras pero ocurren; tres casos fueron informados y varios casos solitarios documentados. Estas lesiones se describieron como pequeñas áreas blanquecinas de la mucosa con una depresión central y estaban situadas en el reborde alveolar y el paladar. Los pacientes eran conscientes de la presencia de estas lesiones y en al menos dos de estos casos se evidenció malestar.

Características histológicas. Los hallazgos microscópicos en las lesiones de piel y mucosas son idénticos excepto por la ausencia de una estructura pilosebácea en las lesiones orales. Las lesiones intraorales muestran un núcleo central de ortoqueratina o paraqueratina debajo del cual el epitelio muestra una separación suprabasilar que da como resultado un espacio en forma de hendidura que contiene células disqueratósicas benignas y acantolíticas. Las papilas de tejido conectivo suelen estar cubiertas por una sola capa de células basales, mientras que el tejido conectivo subyacente muestra un infiltrado de células inflamatorias crónicas inespecíficas.

El término disqueratosis acantolítica focal fue sugerido por Ackerman en 1972 para un grupo clínicamente heterogéneo de condiciones dermatológicas, todas caracterizadas por ciertas características histológicas que comparten al unísono pero sin una etiología o patogenia común implícita. El disqueratoma verrugoso es uno de los grupos que cumplen los criterios, y Freedman et al., informaron un caso intraoral bajo el término genérico más inclusivo.

Tratamiento y Pronóstico. Las lesiones deben tratarse mediante escisión quirúrgica. No parece haber transformación maligna en estas lesiones. 

Pénfigo Benigno Familiar

El pénfigo benigno familiar fue descrito originalmente por los hermanos Hailey en 1939. Es un trastorno autosómico dominante crónico con penetrancia incompleta.

Aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen antecedentes familiares del trastorno. Es característica una historia de múltiples recaídas y remisiones. Existen muchas hipótesis sobre la patogenia del pénfigo benigno familiar. Se supone que es el resultado de un defecto genético en una proteína de la bomba de calcio. La mutación de la bomba está en ATP2C1, un gen localizado en el cromosoma 3. Este defecto genético es similar al defecto genético en la enfermedad de Darier, que también es un defecto de la bomba de calcio. Además del defecto genético primario en la enfermedad de Hailey Hailey, se sabe que factores contribuyentes como el calor, la fricción y la infección exacerban la enfermedad.

Características clínicas. La enfermedad se manifiesta por primera vez durante la adolescencia o la edad adulta joven, aunque hay excepciones ocasionales. No hay predilección aparente por la ocurrencia en ninguno de los dos sexos. Las lesiones en sí se desarrollan como pequeños grupos de vesículas que aparecen en la piel normal o eritematosa, que pronto se rompen para dejar áreas erosionadas con costras. Estas lesiones luego parecen agrandarse en la periferia pero sanan en el centro. El signo de Nikolsky está presente. Se ha observado con frecuencia que el calor y la sudoración amplifican el brote de las lesiones, mientras que pueden ocurrir remisiones espontáneas en climas fríos. Las lesiones en sí se desarrollan más comúnmente en aquellas áreas de la piel que están expuestas a la fricción, por ejemplo superficies de flexión de las axilas y la ingle, el cuello y el área genital. También pueden estar presentes ganglios linfáticos regionales sensibles y agrandados.

Se ha reconocido que la infección bacteriana también parece precipitar la aparición de lesiones y, más recientemente, se ha implicado la infección por Candida albicans.

Manifestaciones orales. Ocasionalmente se presentan lesiones orales en pacientes con pénfigo crónico benigno familiar, y son similares a las que se presentan en la piel. 

Las lesiones se desarrollan como cultivos de vesículas que se rompen rápidamente dejando áreas erosionadas en carne viva.

Características histológicas. La apariencia histológica de las lesiones epiteliales en el pénfigo crónico benigno familiar tiene una similitud notable con la que se observa en el pénfigo vulgar y en la queratosis folicular o enfermedad de Darier. Sin embargo, en el pénfigo crónico benigno familiar generalmente hay una acantólisis más extensa que en el pénfigo vulgar y generalmente hay menos daño a las células acantolíticas. Uno de los rasgos característicos de esta enfermedad es que persisten puentes intercelulares ocasionales, por lo que las células epiteliales adyacentes aún se adhieren entre sí y no son del todo acantolíticas.

A esta apariencia se le ha dado la descripción clásica del efecto de pared de ladrillo en ruinas. Finalmente, pueden estar presentes células disqueratósicas benignas similares a los cuerpos redondos de la enfermedad de Darier.

Tratamiento. El pénfigo benigno familiar aumenta y disminuye en intensidad. Las compresas calmantes (acetato de aluminio) seguidas del uso intermitente de preparaciones de corticosteroides suaves y antibióticos tópicos (clindamicina o eritromicina) dan como resultado una mejoría transitoria. Los brotes más generalizados pueden requerir antibióticos sistémicos para suprimir la activación de la proteasa y la acantólisis. Se prefieren la eritromicina y la tetraciclina. El cultivo bacteriano y la sensibilidad pueden ayudar a guiar la terapia adecuada.

  

Epidermólisis Bullosa

La epidermólisis ampollosa (EB) es un grupo de trastornos ampollosos hereditarios caracterizados por la formación de ampollas en respuesta a un traumatismo mecánico. Históricamente, los subtipos de epidermólisis ampollosa se han clasificado según las manifestaciones cutáneas.

Los descubrimientos recientes de la base molecular de la EB han resultado en el desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico, incluidas las pruebas prenatales.

La epidermólisis ampollosa se clasifica en tres categorías principales, que incluyen:

    Epidermolysis bullosa simplex (EBS) (separación intraepidérmica de la piel)

    Epidermólisis ampollosa de unión (separación de la piel en la lámina lúcida o zona de la membrana basal central)

    Epidermólisis ampollosa distrófica (separación de la zona de la membrana basal de la sublámina densa).

 

Los investigadores han propuesto recientemente una nueva categoría denominada epidermólisis ampollosa hemidesmosómica (HEB), que produce ampollas a nivel hemidesmosómico en el aspecto más superior de la zona de la membrana basal. La EBS generalmente se asocia con poca o ninguna afectación extracutánea, mientras que las formas más graves de EB hemidesmosómica, de la unión y distrófica pueden producir una afectación significativa de múltiples órganos.

Etiología. La mayoría de los casos de epidermólisis ampollosa simple (EBS) están asociados con mutaciones de los genes que codifican las queratinas 5 y 14. El nivel de separación de la piel se encuentra en la célula basal media asociada con una agrupación variable de filamentos intermedios. La epidermólisis ampollosa de la unión (JEB) tiene una etiología molecular muy variable y representa una colección de diferentes enfermedades. Todas estas enfermedades causan ampollas en la lámina lúcida y anomalías hemidesmosómicas variables.

Más de la mitad de los casos de JEB son causados ​​por una de dos mutaciones sin sentido recurrentes en el gen LAMB3, que es útil para el análisis de mutaciones y las pruebas prenatales. La epidermólisis ampollosa distrófica (DEB) hasta el momento se ha asociado en todos los casos con mutaciones del gen que codifica el colágeno tipo VII (COL7A1). Las fibrillas de anclaje se ven afectadas en pacientes con DEB, y el grado de afectación varía desde cambios sutiles hasta la ausencia total.

Epidermólisis ampollosa simple

Características clínicas. La forma generalizada de epidermólisis ampollosa simple se hereda como una característica autosómica dominante, se manifiesta al nacer o poco después y se caracteriza por la formación de vesículas y ampollas, principalmente en las manos y los pies en los sitios de fricción o traumatismo. Las rodillas, los codos y el tronco rara vez se ven afectados y las uñas solo ocasionalmente. Cuando las ampollas sanan, generalmente dentro de 2 a 10 días, es una característica importante que no queden cicatrices ni pigmentación permanente. La enfermedad parece mejorar en la pubertad y el pronóstico es bueno para una vida normal.

La forma localizada de la enfermedad (síndrome de Weber-Cockayne), que también es familiar, puede ocurrir temprano en la infancia o más tarde en la vida y es comúnmente recurrente. Las ampollas solo se desarrollan en las manos y los pies, están relacionadas con traumatismos por fricción y tienden a exacerbarse en climas cálidos. No hay cicatrices al curar.

Manifestaciones orales. Se han informado ampollas de la cavidad oral en casos ocasionales de epidermólisis ampollosa simple generalizada, pero es dudoso que realmente ocurran. Además, los dientes no se ven afectados.

Características histológicas. En la forma generalizada de epidermólisis ampollosa simple, las vesículas y ampollas se desarrollan como resultado de la destrucción de las células basales y suprabasales, de modo que algunos núcleos pueden persistir en el piso de la ampolla, según Lowe. Las células individuales se vuelven edematosas y muestran disolución de orgánulos y tonofibrillas con desplazamiento del núcleo hacia el extremo superior de la célula. La membrana basal positiva para PAS (ácido peryódico de Schiff) permanece en el lado dérmico de la separación. Las fibras elásticas, preelásticas y de oxitalán del tejido conjuntivo son normales. En la forma localizada de la enfermedad, las ampollas tienen una ubicación intraepidérmica y suprabasal.

Epidermólisis ampollosa de la unión

Anteriormente, algunos investigadores sugirieron que el tipo de unión o letal es simplemente una forma extremadamente grave de la forma distrófica recesiva que es incompatible con una supervivencia prolongada.

Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los dos son trastornos claramente diferentes.

Características clínicas. Se han establecido tres criterios para el diagnóstico de esta forma de la enfermedad. Estos son:

 

Inicio al nacer

Ausencia de cicatrices, milia o pigmentación.

Muerte dentro de los tres meses de edad.

 

Las ampollas son similares a las que se observan en el tipo recesivo distrófico, excepto que por lo general se desarrollan de manera espontánea y es posible que se desprendan láminas de piel.

Manifestaciones orales. Las ampollas orales son frecuentemente muy extensas y, por su extrema fragilidad, producen serios problemas de alimentación. También ocurren lesiones similares en el tracto respiratorio superior, los bronquiolos y el esófago.

También se producen alteraciones graves en la formación del esmalte y la dentina de los dientes temporales, pero esto es sólo de interés académico.

Éstas han sido descrito por Arwill y sus asociados y por Gardner y Hudson en gran detalle.

Características histológicas. Los cambios microscópicos, incluida la ubicación de la escisión ampollosa, parecen similares y probablemente idénticos a los que ocurren en la enfermedad recesiva distrófica.

 

Epidermólisis Bullosa Distrófica, Dominante

Características clínicas. Esta forma de la enfermedad puede comenzar en la infancia o retrasarse hasta la pubertad. Las ampollas comúnmente se desarrollan en los tobillos, rodillas, codos, pies y cabeza; la curación da como resultado una cicatriz que a veces es de tipo queloidal. En la mayoría de los casos, las uñas son gruesas y distróficas, y la milia suele estar presente. Sin embargo, el ojo nunca está involucrado. También puede ocurrir queratodermia palmar-plantar con hiperhidrosis, así como ictiosis y, a veces, hipertricosis.

Manifestaciones orales. Se ha descrito que las ampollas de la cavidad oral ocurren en alrededor del 20% de los casos de este tipo, y Andreasen ha descrito milia oral. Los dientes no están afectados.

Características histológicas. Las ampollas en esta forma de la enfermedad se desarrollan como resultado de la separación a través de la membrana basal muy delgada e irregular PAS-positiva que se divide. La capa basal parece normal aunque aplanada en el techo de la ampolla. El tejido conjuntivo subyacente muestra ausencia de fibras elásticas y de oxitalán.

 

Epidermólisis Bullosa Distrófica, Recesiva

Características clínicas. Este tipo de epidermólisis ampollosa (EB) es la forma más conocida y clásica de la enfermedad. Comienza al nacer o poco tiempo después y se caracteriza por la formación de bullas espontáneamente o en sitios de traumatismo, fricción o presión. Los sitios típicos de afectación son los pies, glúteos, omóplatos, codos, dedos y occipucio. Las ampollas contienen un líquido claro, bacteriológicamente estéril o, a veces, teñido de sangre. Cuando estas ampollas se rompen o se desprenden bajo un traumatismo o presión, dejan una superficie dolorosa y en carne viva. Estos pacientes frecuentemente tienen un signo de Nikolsky positivo. Las ampollas cicatrizan por cicatriz, milia y pigmentación. Esta cicatrización puede resultar en puños similares a garrotes funcionales. El cabello puede ser escaso mientras que las uñas suelen estar distróficas o ausentes.

Manifestaciones orales. Las ampollas orales son comunes en esta forma de la enfermedad. Pueden estar precedidos por la aparición de manchas o parches blancos en la mucosa oral o por el desarrollo de áreas localizadas de inflamación. Las ampollas pueden ser iniciadas por enfermería o por cualquier procedimiento quirúrgico dental simple en la cavidad bucal. A menos que se tenga mucho cuidado, grandes áreas de la membrana mucosa pueden quedar despojadas inadvertidamente. Estas ampollas son dolorosas, especialmente cuando se rompen o cuando el epitelio se descama. La formación de cicatrices a menudo resulta en la obliteración de los surcos y la restricción de la lengua. La ronquera y la disfagia pueden ocurrir como resultado de las ampollas de la laringe y la faringe. La afectación esofágica puede producir una estenosis grave.

También se han descrito defectos dentales que consisten en dientes rudimentarios, dientes ausentes congénitamente, dientes hipoplásicos y coronas desprovistas de esmalte. Estos han sido discutidos en detalle por Arwill y sus asociados.

Características histológicas. La separación y la formación de ampollas aquí ocurren inmediatamente debajo de la membrana basal PAS positiva pobremente definida que permanece adherida al techo de la ampolla.

Sin embargo, los fragmentos de la membrana basal pueden adherirse a la dermis. La capa basal de células es normal. Las fibras preelásticas y de oxitalán en el tejido conjuntivo aumentan en número. Las fibras elásticas también aumentan pero parecen fragmentadas, según Lowe.

Tratamiento. Este grupo de enfermedades no se puede curar, por lo que la terapia es principalmente sintomática. La forma simple de la enfermedad requiere poco tratamiento; la forma letal terminará fatalmente en la mayoría de los casos, independientemente del manejo. En las formas distróficas, la prevención del traumatismo puede reducir la incidencia de formación de ampollas, pero esto es casi imposible de lograr. Los antibióticos son útiles para controlar la infección secundaria y, en ocasiones, los corticosteroides han resultado eficaces. La EB es una enfermedad de por vida. Algunos subtipos, especialmente las formas más leves de EB, mejoran con la edad.