Enfermedades Pulpares 2

Pulpitis Crónica

La pulpitis crónica puede surgir en ocasiones a través de la inactividad de una pulpitis aguda previa, pero con mayor frecuencia ocurre como el tipo de enfermedad crónica desde el inicio. Como en la mayoría de las afecciones inflamatorias crónicas, los signos y síntomas son considerablemente más leves que los de la forma aguda de la enfermedad. Una forma especial de pulpitis crónica conocida como pulpitis hiperplásica crónica tiene rasgos característicos y se describirá por separado.

 

Características clínicas. El dolor no es una característica destacada de la pulpitis crónica, aunque a veces el paciente se queja de un dolor leve y sordo, que a menudo es más intermitente que continuo. La reacción al cambio térmico se reduce drásticamente en comparación con la pulpitis aguda. Debido a la degeneración del tejido nervioso en la pulpa afectada, el umbral de estimulación del probador eléctrico de vitalidad de la pulpa suele aumentar. Las características generales de la pulpitis crónica no son distintivas, y puede haber compromiso grave de la pulpa en ausencia de síntomas significativos. Incluso en los casos de pulpitis crónica con lesiones cariosas muy abiertas y con exposición de la pulpa al entorno oral, hay relativamente poco dolor. El tejido pulpar expuesto puede manipularse con un pequeño instrumento, pero aunque puede haber sangrado, a menudo no hay dolor. Como han enfatizado Selzer y sus colaboradores, las pulpas pueden volverse totalmente necróticas sin dolor.

 

Características histológicas. La pulpitis crónica se caracteriza por la infiltración del tejido pulpar por un número variable de células mononucleares, principalmente linfocitos y células plasmáticas y una reacción más vigorosa del tejido conjuntivo. Los productos bacterianos pueden actuar como antígenos y las células dendríticas de la pulpa capturan los antígenos, migran a los ganglios linfáticos y los presentan a los linfocitos. Estas células T activadas luego abandonan los ganglios linfáticos y llegan a la pulpa. Los capilares suelen ser prominentes; la actividad fibroblástica es evidente; y se ven fibras de colágeno, a menudo reunidas en haces.

A veces, la pulpa intenta protegerse de la infección mediante el depósito de fibras de colágeno alrededor del área inflamada. La reacción del tejido puede parecerse a la formación de tejido de granulación. Cuando esto ocurre en la superficie del tejido pulpar en una exposición abierta, se aplica el término pulpitis ulcerosa. Con las tinciones bacterianas, se pueden encontrar microorganismos en el tejido pulpar, especialmente en el área de una exposición cariosa. En algunos casos, la reacción pulpar oscila entre una fase aguda y una crónica. Esto es válido no sólo para la inflamación difusa sino también para esa forma de enfermedad pulpar caracterizada por la formación de abscesos pulpares.

Por lo tanto, un absceso pulpar puede volverse inactivo y estar rodeado por una pared de tejido conjuntivo fibroso, que se conoce como membrana piógena. En casi todos los casos, la pulpa es eventualmente involucrada en su totalidad por el proceso inflamatorio crónico, aunque este puede tardar mucho tiempo en presentar pocos síntomas clínicos.

Tratamiento y Pronóstico. El tratamiento de la pulpitis crónica no difiere mucho del de la pulpitis aguda. La integridad del tejido pulpar se pierde tarde o temprano, lo que requiere una terapia de conducto o la extracción del diente.

 

Pulpitis hiperplásica crónica (pólipo pulpar)

La pulpitis hiperplásica crónica es una forma única de pulpitis en la que la pulpa inflamada, en lugar de perecer por la supuración continua, reacciona con una proliferación excesiva y exuberante. Ocurre como una lesión crónica desde el inicio o como una etapa crónica de una pulpitis aguda previa.

Características clínicas. La pulpitis hiperplásica crónica ocurre casi exclusivamente en niños y adultos jóvenes que poseen un alto grado de resistencia y reactividad tisular y responden rápidamente a las lesiones proliferativas. Se trata de dientes con grandes lesiones cariosas abiertas. Una pulpa así afectada aparece como un glóbulo rojo rosado de tejido que sobresale de la cámara pulpar y no sólo llena el defecto de la caries sino que también se extiende más allá (fig. 10-7). Debido a que el tejido hiperplásico contiene pocos nervios, es relativamente insensible a la manipulación. Sin embargo, Southam y Hodson encontraron que, a veces, la inervación de los pólipos puede ser bastante rica y afirmaron que no se puede suponer que el número de fibras nerviosas en los pólipos pulpares esté directamente relacionado con la agudeza sensorial encontrada en el examen clínico.

Incluso han observado inervación del epitelio en pólipos epitelizados en algunos casos. La lesión puede o no sangrar fácilmente, según el grado de vascularización del tejido y la epitelización.

 

En ocasiones, el tejido gingival adyacente a un diente cariado roto puede proliferar en la lesión cariosa y parecerse superficialmente a un ejemplo de pulpitis hiperplásica.

En tales casos, la distinción se puede hacer mediante un examen cuidadoso de la masa de tejido para determinar si la conexión es con la pulpa o con la encía.

 

Los dientes más comúnmente afectados por este fenómeno son los molares temporales y los primeros molares permanentes. Estos tienen un excelente suministro de sangre por la gran apertura de la raíz, y esto, junto con la alta resistencia y reactividad del tejido en personas jóvenes, explica la inusual propiedad proliferativa del tejido pulpar.

Características histológicas. El tejido hiperplásico es básicamente tejido de granulación formado por delicadas fibras de tejido conjuntivo intercaladas con un número variable de pequeños capilares. Es común la infiltración de células inflamatorias, principalmente linfocitos y células plasmáticas, a veces mezcladas con leucocitos polimorfonucleares. En algunos casos, la proliferación de fibroblastos y células endoteliales es prominente.

Este tejido de granulación comúnmente se epiteliza y el origen de estas células epiteliales es motivo de controversia.

El epitelio es de tipo escamoso estratificado y se parece mucho a la mucosa oral, incluso hasta el punto de desarrollar crestas interpapilares bien formadas. Se cree que las células epiteliales injertadas son normalmente células descamadas transportadas a la superficie de la pulpa por la saliva. La mayoría de las células epiteliales descamadas de la saliva son escamas superficiales degeneradas que han perdido su capacidad de división.

Para que el pólipo se epitelice, las células deben tener la capacidad de dividirse y diferenciarse en epitelio escamoso estratificado. Por lo tanto, dichas células deben provenir de la región de la capa de células basales y pueden liberarse de un traumatismo o del surco gingival. En algunos casos, la mucosa bucal puede rozar contra la masa de tejido hiperplásico y las células epiteliales se trasplantan directamente. Southam y Hodson informaron que los pólipos de los dientes temporales se epitelizaron con mucha más frecuencia (82% de 56 pólipos) que los de los dientes permanentes (44% de 77 pólipos). Debe apreciarse que la reacción del tejido aquí es una hiperplasia inflamatoria y no difiere de la hiperplasia inflamatoria que ocurre en otras partes de la cavidad oral así como en otras partes del cuerpo.

Con el tiempo, la organización del tejido provoca una disminución de la vascularización y un aumento de la fibrosis. M Sattari, AK Haghighi y HD Tamijani demostraron que la presencia y la concentración de IgE, histamina e IL-4 eran más altas en los pólipos pulpares que en las pulpas normales, y sugirieron que la reacción de hipersensibilidad tipo I estaba involucrada en la patogenia de los pólipos pulpares.

 

Necrosis gangrenosa de la pulpa

La pulpitis no tratada, ya sea aguda o crónica, finalmente resultará en una necrosis completa del tejido pulpar. Dado que esto generalmente se asocia con una infección bacteriana, el término gangrena pulpar se ha aplicado a veces a esta condición, definiéndose la gangrena como necrosis de tejido con infección bacteriana superpuesta. Esta necrosis gangrenosa de la pulpa se asocia con mal olor cuando se abren dichas pulpas infectadas para el tratamiento endodóntico.

La gangrena pulpar no debe considerarse una forma específica de enfermedad pulpar, sino simplemente el resultado final más completo de la pulpitis en la que hay necrosis total del tejido.

Se ha informado necrosis de la pulpa en la anemia de células falciformes donde hay un bloqueo de la microcirculación de la pulpa por eritrocitos falciformes. Un tipo de gangrena conocida como gangrena seca a veces ocurre cuando la pulpa muere por alguna razón inexplicable. La pulpa no vital mantiene sus características histológicas generales, siendo no purulenta. Esta condición puede deberse a alguna lesión traumática o infarto.

 

Tratamiento y Pronóstico. La pulpitis hiperplásica crónica puede persistir como tal durante muchos meses o varios días. La afección no es reversible y puede tratarse mediante extracción del diente o extirpación pulpar.